Hledání: JEŠTĚ K EUTANÁZII
Vloženo Pondělí, 10. červen 2002 @ 14:39:29 CEST Vložil: Bolek |
JEŠTĚ K EUTANÁZII
rozhovor s MUDr. Vladimírem Benešem
Doc. Mudr. Vladimír BENEŠ CSc. se narodil 27. 1. roku 1921. Mezi
lety 1943 – 1949 studoval na tehdy ještě jediné lékařské fakultě University
Karlovy. Od září roku 1949 do roku 1978, kdy byl nucen odejít z armády, působil
jako zástupce neoficiálního zakladatele české neurochirurgie doc. Kunce na
chirurgickém oddělení ve Vojenské nemocnici ve Střešovicích. Od roku 1978 do
roku 1990, kdy dobrovolně na svou funkci rezignoval, působil jako přednosta
oddělení dětské neurochirurgie v Motolské nemocnici.
Medicína je už ze své podstaty spojena s řadou etických otázek, více než
kde jinde je zde kladen důraz na morálku a na jakousi cechovní čest. Zejména v
moderní době, kdy medicína zaznamenala obrovský pokrok; zvýšil se i počet
sporných momentů, takovým příkladem by mohla být třeba transplantologie. Jaké
nejzávažnější otázky vás napadají v souvislosti s (moderní) neurochirurgií?
V souvislosti s etikou musíte v tomto oboru
vycházet z toho, že neurochirurgie je od ostatních disciplín v jistém směru
odlišná. To, co se na mozku udělá, to znamená to, co udělá chirurg, je
definitivní. Když ortoped špatně zpraví zlomeninu, může ji opravit, udělat
znova. To ale neurochirurg nemůže. Neexistuje regenerace v centrálním nervovém
systému. Axomy nesrůstají, spoje se neobnovují, synapse nefungují. Z tohoto
základního principu se musí vycházet.
Znalý
a zkušený neurochirurg musí pacientovi říct: „Pane, když postoupíte tuhle operaci, tak to může mít takovýhle
následky, kupříkladu ochrnutí vašich končetin nebo poškození řeči. A ta porucha
je víceméně definitivní.“ Lékař musí o takových následcích vědět a musí je
pacientovi v přijatelné formě (i s udáním pravděpodobnosti) sdělit. Chirurg
musí být natolik zkušený, aby mohl odhadnout, jakou má pacient šanci, že se
uzdraví, nebo naopak jaké je riziko trvalého poškození či smrti. V tom tkví
moderní neurochirurgická etika. Doktor musí být zkrátka tak znalý, aby věděl,
co se může stát. Dneska už navíc neurochirurgovi nestačí vědět, kolik pacientů
přežije, jaké je procento úspěšnosti odstranění nádoru a jak dlouho se pacient
asi udrží. To sice musí vědět také, ale on musí mít zájem i na tom, v jakém
stavu pacient přežije, jaká bude kvalita jeho života. Abych vám dal příklad.
Dříve jsme operovali nádor v levé hemisféře, šup a byl venku! Dnes už bych ho
neoperoval (tichým hlasem), protože
vím, že bych vyrobil blbce, ochrnutého na dolní končetiny... K čemu je to
dobrý? K ničemu. Tohle už vyjádřil i papež, totiž že takový život nemá cenu
(jedná se o projev Pia XII. Z roku 1952, z kterého cituji: „Povinnost lékaře udržovat život ho zavazuje
obvykle k užití běžných prostředků odpovídajících okolnostem, místu, době a
kultuře, tj. takových, které nepřinášejí mimořádné zatížení pacientovi nebo
jiným. Přísnější povinnost by byla pro většinu lidí příliš tvrdá a ztěžovala by
nadměrně realizaci vyšších a důležitějších hodnot,“ pozn. aut.).
V takových případech se dnes tedy postupuje tak, že se od operace raději
ustoupí? Jak se takové situace řeší?
Pozvou se příbuzní (protože s pacientem
obyčejně moc řeč není), kterým řekneme, jaká je situace a jaké jsou možnosti. V
takových případech se většinou nepostupuje žádnou velkou rozsáhlou operací;
protože vím, že nádor nedokážu odstranit, volím umírněnější způsoby léčby, které
nádor zmenší. Můžete využít ozáření, cyklotrony, urychlovače, chemoterapii,
gama nůž... Tohle všechno zapojím, aniž
bych svým výkonem pacientův mozek zničil. Takových věcí je spousta a už od
začátku ovlivňují neurochirurgickou etiku.
Neurochirurg
byl první, kdo řekl, že smrt člověka je smrt jeho mozku. Neurochirurg musí tedy
vědět, co to smrt vlastně je, kdy nastane. Musí znát celou tu obrovskou škálu,
která ke smrti vede a jak v kterých případech postupovat. Kdysi jsem operoval
dítě, které mělo nádor v mozkovém kmeni. Věděl jsem, že jsem ho nedokázal
odstranit, věděl jsem, že to dítě nemůže dlouho žít; měl jsem tedy právo říct
anesteziologovi, který to dítě přes noc ošetřoval, že když se tomu dítěti
zastaví dech, ať nic nedělá. Takový postup se nazývá DNR, Do Not Resuscitate.
Druhý stupeň takového lékařského postupu se nazývá Withdraw Of The Medicaments; pacientovi se nepodávají léky, ten
člověk se zkrátka neléčí. Pozor - to není pasivní euthanasie, to je jen
neléčení. Třetím stupněm je tzv. asistovaná sebevražda, assisted suicide. Vrcholem těchto postupů je samozřejmě euthanasie.
Jeden
čas vznikaly ve všech nemocnicích (i u nás, začalo to ale v Americe) tzv. etické komise. Etická komise rozhodovala
o tom, jak se ve výše zmíněných případech má postupovat, zda-li se má
postupovat stylem DNR, nebo pacienta
neléčit, nebo co vlastně. V takové komisi byl zpravidla ošetřující lékař, šéf
toho kterého oddělení, vrchní sestra, eventuelně právník nebo teolog. Tyto
etické komise se podle mě neosvědčily; musel jste je svolávat, trvalo to
samozřejmě dlouho a pokaždé měl někdo jiný názor. Já jsem takové věci
rozhodoval suverénně sám. Doktor musí být natolik znalý a natolik odvážný, aby
sám rozhodl, co udělat. Rozhodnutí je totiž vždycky jen na tom doktorovi. Na
dětské neurochirurgii jsem s tím měl spousty nepříjemností, než jsem to
prosadil, ale pak už mě nechali.
Jak jste se s tím vyrovnával? Jak se lékař vyrovnává se situací, kdy musí
přebrat úlohu Boha, kdy musí rozhodnout, jestli bude pacient žít, nebo jestli
zemře? Jak jste se s takovým rozhodnutím vyrovnával jako doktor a jako člověk?
Není to tak těžké, jak by se zdálo. Za prvé
- nejsme bohové. My jen musíme mít tolik znalostí, abychom byli schopni
rozhodovat správně. A já, při těch znalostech a zkušenostech, co jsem za těch
čtyřiceti let v branži pobral, jsem si mohl dovolit jednat takřka jako Bůh...
Protože nikdo jiný nade mnou nebyl, než ten Bůh! Díky svým zkušenostem jsem
věděl, že když tohle dítě rozdýchají a budou s ním na resuscitačním oddělení
dýchat týden, a pak přestanou, tak to dítě na místě zemře. Tohle prostě musíte
vědět. Když zasáhnu někde, kde je třebas řečová funkce, tak já vím, že se mu ta
funkce neobnoví. Když si to pak dám všechno dohromady... Doktor se musí umět
rozhodnout.
Vemte
si tohle - přijde vám pacient po nešťastném skoku do vody, který je ochrnutý, a
pacient po tragické havárii, který je ochrnutý taky. Třeba takový, jako je jako
Honza Potměšil. Vy mu nesmíte hned říct ‘ty už nikdy chodit nebudeš’, vy mu
musíte dát ze začátku alespoň trochu naděje, aby měl chuť do života. Po nějakém
čase ale přijde chvíle, kdy mu musíte říct, co všechno se mu stalo. Co bude
dělat s kůží, co bude dělat s močením atd. To je všechno na bedrech lékaře. Ten
musí být natolik eticky na výši, aby byl schopen to tomu člověku srozumitelně,
taktně, ale důrazně sdělit. Jinak vám ten člověk nebude se sebou nic dělat,
jinak bude čekat na zázrak. Nebude se rehabilitovat, nebude si hlídat močení,
nebude si hlídat kůži a zajde. Čili tohle je všechno na doktorovi, který je i
podle papeže rozhodující osobou.
Podle jakého kritéria se rozhodujete, zda-li pacient bude žít, nebo ne
(pozor - jedná se pouze o beznadějné případy)? Kvalita života je do značné míry
subjektivní měřítko; máte nějakou hranici, pod kterou už podle vás život není
kvalitní?
Podívejte. Vycházím z toho, že se dodneška o
euthanasii jen diskutuje. Jednu dobu
to bylo docela módní téma. Euthanasie je u nás zatím zakázaná, trestná,
posuzuje se jako zabití nebo dokonce jako vražda. Je to úmyslné ukončení života
a jinak se ani nemůže posuzovat.
Nedávno
jsem byl na lékařské konferenci, kde jistý věhlasný profesor euthanasii
doporučoval. Byl jsem konsternován, protože tam seděli i právníci z
ministerstva. Podle platných zákonů by lékař, který by toto udělal, mohl vyfasovat
až osm let ve vězení. O euthanasii se může zatím jen diskutovat; možná, že se
jednoho dne prosadí, zatím ale legální není. Etika se v medicíně posuzuje
především podle závěrů soudu v Norimberku. Norimberský proces byl základem
lékařské etiky, z něj se pak všechno další odvíjelo. Samozřejmě, od roku 1947
uplynulo až příliš mnoho let, než aby to mohlo všechno platit. Všechno se mění.
Jak sám víte, euthanasie je dnes legální v Holandsku, částečně v Austrálii...
Vyvolalo to tehdy spoustu nepříjemností. My máme tu výhodu, že u nás se zatím
nerozmnožili právníci tak jako v Americe, kteří by takové případy soudili. Není
žalobníka, není soudce. Zatímco u nás je takových procesů strašlivě málo, na
Západě je jich furt strašně moc. Zdánlivě to není důležité, ale otázky lékařské
etiky se od tohodle bezprostředně odvíjejí. Jakýkoli etický kodex totiž ještě
není zákon. Moc doktorů si ani neuvědomuje, že etika a morálka zákon
předbíhají. To, co je etické, je teprve za léta uzákoněné. My jsme třeba už
dávno věděli, co je to smrt mozku, ale zákon přišel až časem. Etika vždycky
předbíhá zákonné ustanovení, a proto je zdánlivě nezákonná. S tím právě souvisí
i otázka té nešťastné euthanasie, která se dosud posuzuje jako zabití.
Takže jste vlastně ve výše zmíněných situacích postupoval eticky, ale
nezákonně.
To víte... Proto jsem na té konferenci proti
zmíněnému profesorovi vystoupil. Pro mladého lékaře, pro toho platí zákon.
Kdyby něco provedl ten profesor, tak jemu by to prošlo. Kdežto tomu mladému ne.
Ten si to nemůže dovolit, ten má široký záda.
Jednáte proti zákonu, musíte se tedy spolehnout jen na sebe, na své
svědomí; bez žádných zadních vrátek. To musí být docela problém, ne?
Někdy ano, někdy ne. Naše zákony -tedy
zákony ještě komunistické- byly v tomhle kupodivu nesmírně pokrokové. Třeba
zákon o experimentu na živém těle. Nebo zákon o transplantologii, zákon o
předpokládaném souhlasu. Díky němu můžeme mrtvolu rozebrat na kousky, protože
předpokládáme souhlas. To jinde není. Tam má buďto člověk lístek v kapsičce,
nebo se veřejnost vzbouří. V Americe si mrtvolu rozebrat nedovolí, protože se
neodváží. Představte si, že by u nás tenhle zákon zrušili. Naše
transplantologie by šla okamžitě do kelu, už dnes je nedostatek orgánů. Čili
tohle je u nás dost pokrokové. Chci ale říct, že fůra organizací nebo oddílů
medicíny má svůj vlastní etický kodex! Lékařská komora má svůj etický kodex,
ministerstvo zdravotnictví má svou vlastní etickou komisi, která pravidelně
zasedá, a to všechno rozhoduje. Lékařská etika je dnes nesmírně aktuální téma,
jenže to nejdůležitější, totiž zodpovědnost jednotlivého lékaře, na to se podle
mě zapomíná. Já si nevzpomínám, že bych kdy přišel do nějakých velkých rozporů.
Samotné rozhodování pro mě bylo vždycky
poměrně snadné, nesnadné to bylo těm lidem vysvětlit. Ale to samotné
rozhodnutí, to nebylo tak obtížné.
Jak jste si stanovil ono pomyslné měřítko, podle kterého jste kvalitní
život oddělil od nekvalitního? Respektive, stále mi nejde do hlavy, jak
k takovému rozhodnutí člověk dojde, čím se řídí.
Někdy je to velmi těžké. Řeknu vám příklad.
Dítě se narodí s poškozením míchy; to je tzv. myelomeningokela, která v praxi
znamená kompletní ochrnutí. A teď jsme ty děti měli na dětském oddělení. Věděl
jsem, že tyto děti nikdy nebudou chodit, nikdy nebudu močit a budou mít
neustále potíže. Dítěti je sotva několik hodin, a teď co s ním? Máte ho
operovat, aby přežilo? Protože když ho operovat nebudete, tak dostane infekci a
zemře. Máte ho operovat, aby z něj vyrostl kompletně ochrnutý nešťastník? Já jsem
to vyřešil tak, že jsem si zavolal rodiče a podrobně a dlouze jim všechno
vysvětlil. Z několika desítek jen dvě dvojice trvaly na operaci, na zachování
života jejich potomka.
Takových
situací je samozřejmě víc, a pokaždé je to velká otázka. Vy totiž nevíte,
jestli to ochrnuté dítě nebude přes veškeré těžkosti docela spokojené, jestli
třeba nebude dokonce šťastné? Jestli nebude mít zdravou chuť do života? To
nikdy nemůžete s jistotou tvrdit. Nemůžete odhadnout, jestli někdo, kdo nebude
moci používat levou ruku a levou nohu, jestli mu to nebude stačit? To je
všechno hrozně těžký. Zajímavým příkladem je právě herec Honza Potměšil. Ten
přežil jen zázrakem, ovšem za cenu ochrnutí dolních končetin. Tomu od začátku
nevadilo, že nechodí; proto, že byl šťastnej, že vůbec přežil. Jeho přístup byl
úplně jiný než přístup toho, kdo se po pádu z motorky okamžitě probudí
ochrnutý, ale jinak bez komplikací. A ten vám chce zase páchat sebevraždu.
Honzu něco podobného nikdy nenapadlo. Rozumíte, co tím chci říct? Honza byl týden
v bezvědomí. Byl šťastný, že se vůbec probudil. Jemu to ochrnutí přišlo
jako něco se*****árního. Ale ten, který je od začátku při vědomí a ví, že už
nebude nikdy chodit, ten chce spáchat sebevraždu. Stejně rozdílný může být
přístup lékaře. Dnes je situace jiná než před třiceti nebo čtyřiceti lety.
Pacienta ochrnutého od hlavy dolů, u kterého se objevily proleženiny a byl
celkově špatnej, jsem neměl zájem nechat léčit. Ale dnes? Takoví lidé spokojeně
žijí, píší na počítači... I dnes je ovšem lepší, když takový pacient, žijící
například v Africe, zemře. Tam nemají ani možnost adekvátního ošetření, natož
počítače. Rozumíte? Je něco jiného stonat v Bostonu a něco jiného je stonat v
Burundě. Lékařská etika je tedy bohužel ovlivněná i třídně, ekonomicky.
Z toho ale musí pro lékaře plynout značné dilema, protože jak sám říkáte –
nikdy si nemůže být jistý, zda-li onen člověk nebude šťastný i v tak
hrozném stavu, v jakém se nachází.
To víte že jo. Proto jsem prozatím proti
jakékoli euthanasii, i proti té pasivní. Protože nikdy nevíte, co se z toho
vyvine.
Přesto jste říkal, že jste se dostal do situace, kdy jste pacienta raději
nechal…
Ano.
Proto vám říkám, že rozhodující je nakonec zodpovědnost konkrétního
lékaře, která samozřejmě vyplývá z jeho znalostí.
Abych to shrnul. Lékař má nebo nemá
právo nechat pacienta žít nebo zemřít?
Takhle to neformulujte - jestli má právo...
Lékař má právo rozhodovat o způsobu léčby a o jejím rozsahu. Berte to spíše
takhle.
Vy jste začal operovat v době, kdy
byla úmrtnost pacientů u doktora Jiráska až šedesát procent. Jaký je pocit
lékaře, který operuje s vědomím, že při sebelepším výkonu nemůže být moc
úspěšný? Neurochirurgie byla tehdy ještě v plenkách, jaký je pocit lékaře,
kterému pod rukama prochází řada pacientů, ale málokterý přežije?
Podívejte - my jsme tehdy nebyli zdaleka
natolik znalí, jako jsou doktoři teď. Pro nás nádor znamenal automaticky jej
vyndat. Ale abych vám to přiblížil. Když jsem v neurochirurgii začínal, tak
jsme na našem oddělení, které mělo čtyřicet dva lůžek, měli za rok sto úmrtí.
Chci tím říct, že jak my, tak i ty sestry jsme byli na smrt zvyklí. To se nedá
popřít.
Vnímá doktor na sále všechnu tu odpovědnost, kterou najednou má? Vnímá tu
obrovskou tíhu, kdy na jeho pohyby pomyslně zírá celá pacientova rodina?
To víte že jo (smích) Není to ale otrlost, co mu v tom pomáhá, spíše troška
zvyku a troška jistoty, že se člověk nemůže nechat strhnout citem. Když jsem
ještě na oddělení neurochirurgie pracoval, tak jsem pacienta viděl především
jako diagnózu. Teprve dnes, když už jsem v penzi, a jdu kolem, tak je to
najednou úplně jiné. Dnes spíš vidím všechno to utrpení okolo, rodinu... Dřív
byl pro mne člověk spíš hypofýzou nebo tracheotomií. Snažil jsem se daný
problém odstranit a vyléčit, teprve na druhém místě jsem přemýšlel nad samotným
člověkem. Lékař se nemůže nechat strhnout citem, protože to by se rozbrečel nad
stolem. A to si jako doktor nemůžete dovolit. Pro mě jako pro lékaře je člověk
zkrátka pacientem.
Samozřejmě,
že má doktor trošku strach. Já jsem si každou operaci přehrával v duchu předem,
říkal jsem si, co a kde musím udělat. Po operaci jsem zase v noci přemýšlel, co
jsem udělal dobře, co jsem naopak neudělal nebo kde jsem udělal chybu. Chirurg
každou operaci samozřejmě prožívá, ale nad stolem se musí umět ovládat.
Předposlední otázkou jsem spíše mířil na to, zda-li jste se jako lékař
necítil frustrován tím, že neurochirurgie jako obor na záchranu života ještě
nestačila. Člověk, který operoval břišní dutinu, viděl svého pacienta odcházet
domů živého, kdežto vy jste se tehdy s trochou nadsázky skoro neodlišovali
od márnice. Divil bych se, kdybyste právě tou nezaviněnou úmrtností na sále
nebyl frustrovaný…
Slavný brněnský kardiochirurg profesor
Navrátil začínal jako neurochirurg. Stalo se přesně to, co říkáte. On byl ještě
k tomu nábožensky založený. Ten byl neúspěchy neurochirurgie tak frustrovaný,
že jednou mému šéfovi Kuncovi prostě řekl, že už to dál nemůže dělat. A nebyl
jediný, který tohoto oboru nechal. Jen proto, že viděl ty hrůzné výsledky. Když
uvážíte, že u Jiráska jen čtyři z deseti pacientů odešli domů, a zbývajících
šest umřelo, tak není divu, že ani jeden z jeho asistentů později
neurochirurgii nedělal. Ty museli být úplně zničený. My jsme ale měli úspěchy,
my jsme Jiráskovu šedesátiprocentní úmrtnost snížili pod dvacet procent u
zhoubných nádorů, jinak jsme s ní šli ještě níž. Dneska úmrtnost nedosahuje ani
jednoho procenta.
Mladí
doktoři dnes příliš frustrovaní být nemohou, zvlášť když ví, že určité procento
pacientů sice zemře, ale drtivou většinu jich zachovají. Neurochirurgie se
navíc postupně mění. My jsme dělali obrovské resekce, my jsme zkrátka, abych
tak řekl, dělali destruktivní neurochirurgii. Spíše jsme hleděli na samotné
přežití, než na kvalitu života. Dneska se naproti tomu praktikuje
neurochirurgie spíše rekonstrukční, restaurativní. Doktoři se nejen snaží, aby
pacient přežil, ale především aby přežil užitečně a dobře, snaží se zachovat
patřičnou kvalitu života. Nehledě na to, že z patnácti set operací, co
tady u syna ročně dělají, je skoro pět set výhřezů plotýnek. To znamená, že
velké procento pacientů odchází spokojeně domů. Opravdu těžcí pacienti se
zhoubnými nádory představují ani ne deset procent celkového počtu přijatých
pacientů.
Sám
jsem kdysi dávno napsal, že budoucnost neurochirurgie tkví v tom, že se
většinou operovat ani nebude. Kupříkladu onkologické nádory, ty se určitě
nebudou operovat, to všechno se bude dělat úplně jiným způsobem. Budoucnost je
v molekulární biologii, v genovém inženýrství, v ovlivňování regenerační
schopnosti. Tyto nové metody by v budoucnu (já odhaduji tak za padesát, šedesát
let, ale je to odvážný odhad), měly operace nádorů prakticky odstranit. Výzkum
se v tomto směru stěhuje na stoly experimentátorů. Abych to shrnul - dnes už
neurochirurg nemá být čím frustrovaný.
Přesto je pravda, že i úmrtnost pod jedno procento představuje stejně
palčivé konkrétní lidské neštěstí.
Vždycky je to hrůza. Je to smutné nejen pro
operatéra, ale pro celé oddělení. Já jsem byl svědkem toho, jak těžce to
snášely některé naše sestry, jak nám v době obrovské úmrtnosti utíkaly. Stín
smrti dopadá na celé oddělení, to je marné.
Už jste se zmínil o nezvratnosti chirurgického zákroku. Jak se člověk
vyrovnává s faktem, že zde za jeho chyby může někdo jiný zaplatit životem,
že nemá jako v jiných povoláních šanci opravy?
Právě to dělá neurochirurgii naopak
zajímavou, atraktivní. Musíte spíš špekulovat, než dělat. Jak už jsem to kdysi
jednou vyjádřil, v takových případech je jeden mozek nad druhým. Nahoře je
doktor, dole na stole je pacient. Čím lepší je mozek neurochirurga, tím lépe
pro pacienta. Protože nejde především o ruce, ale o myšlení. Jde o to, aby
doktor uměl rychle analyzovat situaci a říct si ‘sem ještě můžu, ale tam už
nesmím’. Při neurochirurgické operaci je často důležitější umět zabrzdit. To je
totiž opravdu těžký.
Říká se, že každým lékařem je malý
hřbitůvek.
Za neurochirurgií býval velký.
Jaký je pocit lékaře, který zjistí, že chyboval? Jak se k chybě
doktoři staví, jak na ni hledí, jak se s ní vyrovnávají?
Každý lékař chybuje, to lidské, každý lékař
má ve své kariéře chyby. Ty těžké mu nikdy nevymizí z paměti. Bude přesně
vědět, kde a jak chyboval. Jak už jsem vám říkal, každý operatér si operaci
ještě jednou pomyslně opakuje. Ten, který je k sobě poctivý, si svou chybu
samozřejmě uvědomí. Tak jako v každém povolání jsou lidé, kterým chyby zas až
tak nevadí, jsou na ně trošku méně citliví, nebo si je umí omluvit. Ale čím je
lékař poctivější, tím snáž si chybu přizná. Z vlastní praxe vám můžu říct, že
jsou chyby, které jsem - když jsem si uvědomil, co to bylo za chyby a kam vedly
- už nikdy neopakoval.
Musí to být strašný poct, když je následkem nějaké chyby smrt pacienta.
To vám pak už nikdy nevymizí z paměti. Je to
hrozná věc, člověk to těžko překonává... Kdysi jsem se dopustil těžké chyby,
jednalo se o arteriózní malferaci, obtížná operace... Byl jsem z toho strašně
nešťastný, ale můj šéf Kunc mi druhý týden vypsal tutéž operaci. Jen abych to
ze sebe setřásl, abych to dokázal na té druhé. A taky tomu tak bylo.
Samozřejmě, že každý se se svými chybami nějak potýká, každý si alespoň některé
pamatuje až do smrti a těžko se z nich dostává. To vás můžu ujistit, že i Kunc
- a že to byl nějaký operatér!- to věděl, a že hezkých pár dní do něj nebylo
nic. Snášel to těžko, každej svou chybu těžko snáší, natož když jde o život.
Jaký je etický rozměr chyby? Jak se taková chyba posuzuje, jak se
v takových případech postupuje?
Američani tomu říkají malpractice, medicínská chyba. Malpractice je v Americe obor sám
pro sebe, na tom se živí hejna úspěšných právníků. U nás za komunismu takové
soudy prakticky nebyly, i když jsme se jich vždycky báli. Báli jsme se, že po
sametové revoluci se začnou právníci na malpractice živit. Nestalo se tak. My
na to totiž nemáme. V Americe je malpractice zdroj obrovských zisků - pro právníka
i pro pojišťovny, my na to ale nemáme peníze. Proč bychom soudili malpractice,
když víme, že doktor na to nemá, a že tudíž nic nevysoudíte? Jinak je
samozřejmě možnost za sebe nebo za své příbuzné podat oznámení, které pak
vyšetřují a posuzují komise Lékařské
komory nebo komise Ministerstva zdravotnictví.
Myslíte si, že je chyba z hlediska lékaře omyvatelná? Lékař se dopustí
chyby, kterou by třeba udělat opravdu nemusel, ale přesto přes ní musí přejít,
i když má za následek smrt pacienta. Je to tak?
Když chce to povolání dělat, musí se přes ní
lékař přenést. Samozřejmě, není to snadné. Ale chybuje se ve všech povoláních.
Necítíte tady takový malý protimluv, i když v praxi zcela
pochopitelný? Lékař udělá něco, za co se v jiných případech trestá, a nejen
že se lékaři trest vyhne, ale naopak je takové chybování neoddělitelnou
součástí jeho povolání. Lékař se pomocí
chyb učí. Jak říkám, je to pochopitelné, ale není tu trochu rozpor?
Nikdy nikdo neudělá chybu úmyslně. Poznal jsem
za svůj život málo chirurgů, kteří chyby dělali nestále, kteří je opakovali,
kteří se jim nedovedli vyhnout. Takoví v tom oboru nemají co dělat.
Nevede to k postupnému cynismu?
Ne. Chirurg se vždycky považoval za cynika,
kdysi to bylo dokonce módní. Není to samozřejmě pravda, většina chirurgů nejsou
žádní cynikové. Jak už jsem říkal. Není to otrlost, je to určitý zvyk,
profesionální přístup. Znáte fotbal? Útočník nedá ze tří metrů do prázdný
branky góla. Má snad nechat fotbalu? Vemte si Kuku. Kuka by musel nechat
fotbalu už pět let, vždyť ten člověk nedá góla z ničeho, a hraje furt. Hraje
dobrej fotbal.
I když je pravda, že tady nejde o branky, ale o život.
Já vím, je to v jiné rovině. Ale to je
zrovna na tom povolání to hezký, to vzrušující.
Jak se díváte na konflikt medicíny jako poslání s medicínou jako
zaměstnáním?
Tohle je otázka, která se intenzivně
probírala před několika lety, když poprvé vystoupil Rath s požadavkem
trojnásobného platu. Já jsem tohle vždycky nenáviděl. Podobnými diskusemi se
zprofanovalo staré heslo, že medicína není zaměstnání, ale především poslání.
Ačkoliv to zní pateticky, medicína není jen pouhé zaměstnání, je to skutečně
poslání. S touto myšlenkou už jde člověk studovat. Nemůže být doktorem proto,
že by si chtěl nějak vydělat, to by si měl vybrat spíše bankovnictví. Jestli
jde na medicínu, tak už má určitou představu o tom, co to znamená být doktorem,
a pravděpodobně to pro něj znamená právě to poslání. Když pak člověk do
zvoleného oboru pronikne, tak najednou zjistí, že to opravdu poslání je.
Doktořina nikdy moc nevynášela. Člověk do toho jde s tím vědomím, že bude
sloužit. Protože když pak vidí, jakou moc má, že může léčit lidi, tak...
Je zvláštní se zamyslet nad tím, že medicína je do jisté míry na chybách
postavená, že se pomocí chyby přijde na to, co se dělat nemá, nebo naopak na
to, co se dosud nevědělo. Jedná se vlastně o konstrukci pokus-omyl. Což je
bolestné, protože medicína má poslání léčit, ale přesto stojí na mrtvých
tělech
zemřelých pacientů. To je taky takový neodstranitelný rozpor.
Omylů je ale čím dál tím míň, protože
základní výzkum tyto omyly úspěšně eliminuje. Vemte si mozkové krvácení u
hypertonika. Vymýšleli jsme na to různé věci, já jsem byl koneckonců první, kdo
to dělal heterotakticky, ale dnes už máte CTčko, které to vyřeší za vás.
Strčíte pacienta do tunelu a okamžitě vám vyjede diagnóza. Vy se pak jen
rozhodujete, co s ním dál.
Jako kdyby tu medicína zrazovala sama sebe. S trochou nadsázky je
pokrok vyvážen jistou obětí ze strany pacientů.
Pokrok je nepřetržitý. Medicína navíc
nestojí JEN na těchto chybách. Samozřejmě, že jako v každém oboru je negativní
výsledek také výsledek, každá chyba je poučná, ale základní výzkum už medicíně
připravil leccos dopředu, není to zase až tak dramatické.
Co s lékaři, kteří chybují opravdu hodně?
Nezbývá říci než bohužel. Sice výjimečně,
ale i takoví lékaři existují. Je to obrovský problém, protože vy je nemůžete
propustit. Vyhodit lékaře je ještě horší, než ho přijmout. Respektive je těžké
ho přijmout, ale nemožné ho vyhodit.
Jak to?
Nešlo to, to nedokážete! Nemůžete ho
vyhodit. Zákon vám to nedovoluje (jedná se o § 53 Zákoníku práce z roku
1965, který stanovuje, že zaměstnanec v trvalém pracovním poměru může být
vyhozen pouze na základě hrubého porušení pracovní kázně; ta je v případě
lékařů velice těžko prokazatelná, pozn. aut.). Musíte vymýšlet krkolomné věci,
abyste se toho lékaře zbavil, a prakticky to není možné. Takovým krásným
příkladem byl ještě za komunistů jeden lékař ze Zbraslavi. Bylo mu pětaosmdesát
a furt léčil. Tak jako v Postřižinách usínal pacientům na hrudi, ale vyhodit ho
nemohli. Když se o to ředitel pokusil, tak ho ten dědek nahlásil! Došlo to až k
soudu, ředitel prohrál, doktor léčil dál. Nejhorší je, že i mladýho kluka, o
kterém víte, že se minul povoláním, že dělá strašlivý škody, vyhodit nemůžete.
Je to skutečně problém.
Lékaři by asi měli vědět, kdy mají dobrovolně odejít do penze.
(smích)
To žádný pořádně neví. Můj šéf vždycky vyprávěl historku nejslavnějšího rakouského
chirurga Billrotha. Billroth, to byl pánbů chirurgického nebe. Při oslavě jeho
šedesátin mu dali na klinice šedesát růží. On za ně poděkoval, vzal si je, a od
té chvíle už tam nikdy nevkročil. Kunc nám říkal: „Pánové, až uvidíte, že jsem zblbnul, přineste mi růže.“ Nikdy mu
je nikdo nepřinesl, ale i kdybychom mu jich přinesli sto, tak by stejně
neodešel. Ten se tam držel zuby nehty. Žádná růže by mu nepomohla. Většina
chirurgů do penze odejít nechce, jen málokterý si přizná, že už není tak dobrý.
Ale vy jste přesto odešel dobrovolně.
Ano. Mě tam dokonce drželi. Byla to zvláštní
situace, protože za mě dokonce neměli rovnocennou náhradu. Všichni včetně
ředitele nemocnice nebo děkana fakulty stáli o to, abych ještě setrval v oboru.
Raději jsem přesto odešel sám, protože jsem viděl, že na ten systém už
nestačím, že mě nevyhovuje. Nelíbily se mi body, byrokracie, která začala
bujet... Přicházel bych jen do sporů,
tak jsem to raději vzdal. Nijak se mi po tom nestejská.
Dal by se operační sál označit za obřadní místnost, kde se dějí
neuvěřitelné věci? Mířím tím na lékařskou posedlost, o které se občas mluví a o
které jste se sám zmínil.
Pro chirurga je operování skutečně droga. My
jsme o chirurzích z legrace říkali, že jsou to supové. Já jsem říkával, že ty
by operovali i vlastní babičku, kdyby mohli. I vlastního pinďoura by si byli
schopní uříznout, jen aby mohli operovat. Já jsem takový nikdy nebyl. Za prvé
jsem nikdy nebyl natolik manuálně šikovný, aby mě to tak vzrušovalo - spíš jsem
přemýšlel, a za druhé jsem nikdy v samotné operaci neviděl vrchol. Jsou ovšem
lidi, kteří bez operace nemůžou žít, to byl třeba Kunc. Zejména mladí lidé, co
jsem měl svého času na oddělení, se měřili podle toho, jak často operovali.
Když neoperovali, tak si stěžovali. Říkal jsem jim ‘prosím vás, máme méně
práce, každému vám dávám dvě hodiny z pracovní doby, jděte do knihovny’. Nikdy
tam nikdo nešel. Navrhoval jsem jim, aby využili volný čas k experimentům na
fyziologii. Nikdy nikdo nikam nešel. Přitom v Japonsku operují neurochirurgové
ve sklepě na myších, a to neustále, na lidech operují tak čtyřikrát za rok.
Kdežto na mém oddělení, když někdo operoval padesátkrát za rok, tak bylo zle,
on chtěl operovat nejméně stokrát. Čili atraktivnost tohoto prostředí a
posedlost operováním nepochybně existuje. Stejně jako chce být herec na
prknách, chce být chirurg na sále.
Co cítíte, když se podíváte za sebe a pomyslíte na všechny ty osudy, co vám
prošly pod rukama? Těch asi bylo...
Operoval jsem jich takových pět, šest tisíc.
Číslo strašný. Jen plotýnek jsem operoval něco přes pět set, pak už jsem dělal
jen těžší případy, když jsem se to naučil. Podívejte se, každého to těší. Do
rozhlasu mi volala nějaká paní, která hrozně mi děkovala, a přitom to byla
z hlediska diagnózy obyčejná plotýnka. Každý přežilý povedený pacient vás
těší. Už přes čtyřicet let mi píše pacient, který je ochrnutý od hlavy dolů. Ke
každým vánocům mi napíše, a vždycky mě to těší, protože vidím, že jsem pro toho
člověka něco udělal.
Vznikne nějaký zvláštní vztah mezi pacientem a lékařem?
Někdy ano, já mám mezi těmi vozíčkáři řadu
přátel, pořád se s nimi stýkám, za jedním pacientem jezdím až do Klatov. Mám
také několik vynikajících přátel kvůli
pacientům, které jsem operoval. A ne vždycky pacient přežil, někdy také zemřel.
Přesto mi ti pozůstalí jako přátelé zůstali, jen proto, že jsem s nimi slušně
jednal, přestože to dítě nebo tatínek umřelo. Viděli mou snahu a to, že jsem s
nimi jednal lidsky a přirozeně, a proto jsou to dodnes mí nejlepší přátelé.
|